| 设备名称 | 规格型号 | ||
| 牌照（出厂编号） | 工程名称 | ||
| 项目经理 | 电话 | ||
| 联系人 | 电话 | ||
| 监督检验单位 | 合格证编号 | ||
| 设备使用中特种作业人员名单 | |||
| 姓名 | 工种 | 资格证编号 | 备注 |
| 要求：
1. 特种作业人员工种须和所申请登记的设备相一致； 2. 对塔机特种作业人员须包含：司机，指挥工，司索工及在使用中顶升扶墙的安装维修工。 |
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| 监理单位意见：
监理单位（章）： 年 月 日 |
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| 建设单位意见：
建设单位（章）： 年 月 日 |
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| 登记备案编号：
登登记机构（章）： 年 月 日 |
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| 变更记录： | |||
特种设备使用登记表-旋挖钻机学习基地特种设备使用登记表
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